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离休医疗管理业务指南
发布时间:2018-06-27 09:33:26  作者:桂林市社会保险事业局

离休人员就医管理及待遇审核业务

一、根据《桂林市老红军离休干部等人员医疗管理暂行办法》市政办【2009】93号文件及有关规定,协助上级部门征收离休人员医疗统筹资金,制定离休人员医疗统筹资金预算草案,制定规范门诊、住院、转诊转院、特检特治、异地就医等经办流程及结算程序。

、离休人员在定点医疗机构就医时,必须出示离休医疗本和社会保障卡。

、离休人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构发生的符合医疗保险支付范围的费用,凭离休医疗本和社会保障卡按规定结算。由于特殊原因无法采用记账方式结算,个人先垫付医疗费用并申请报销。

四、离休人员医疗待遇申请

离休人员因急诊在非定点医院就诊、经批准转诊转院、异地居住在异地定点医院就医的医疗费用申请报销,提供以下材料:

(一)转诊转院审核表

(二)社会保障卡或居民身份证;

(三)门诊发票以及与门诊发票日期相对应的门诊病历、门诊费用清单;

(四)住院发票、住院费用汇总清单、出院记录(出院小结)和出院证;

办结时限:申报手续及相关证件和资料齐全、规范,经审核结算后20个工作日内转账。

离休人员在异地居住一年以上,需持社会保障卡或居民身份证到柜台办理备案。

 

五、负责受理定点医疗机构按月或季度申报的医疗费用,负责对申报费用情况进行审核。对不符合规定的申报费用,生成《离休医疗费用违规信息审核扣款明细表》,视具体情况可向定点机构反馈意见,定点机构必须在十个工作日内做出反馈。根据审核情况,生成《xxxx年xx月离休医疗待遇支付汇总表》。

六、负责业务资料的收集、立卷、归档工作。

七、  负责对定点医疗机构普通门(急)诊、住院及异地就医的医疗费的审核工作。审核包括以下内容:

(一)对定点医疗机构上传的普通门(急)诊、住院医疗及费用信息进行网上筛查、抽查,验证离休人员身份情况,过滤出费用异常名单;

(二)对普通门(急)诊费用信息异常的,抽取药房门诊处方存根,核对处方金额与申报金额是否一致,医疗费用是否符合基本医疗保险药品、诊疗项目目录,药量是否符合规定,是否执行国家药品价格政策,有无串换药品,疾病诊断与用药是否相符;门诊检验项目核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同,检验内容与诊断是否相符,项目收费符合物价政策;

(三)对住院医疗及费用信息异常的名单调取病历,审核医嘱单与费用清单是否一致,审核药品、检查、治疗项目是否准确,审核自费药品及项目;审核各项收费是否符合收费标准,有无分解项目收费,套用收费项目等乱收费行为;

(四)有无过度用药、过度检查,有无低标准住院;

(五)其他违反医疗保险规定的现象。


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