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桂林市社会保险事业局审计整改报告
发布时间:2017-12-26 11:50:05  作者:桂林市社会保险事业局

    根据2017年7月21日在接到桂林市审计局就桂林市本级2013-2016年新型农村合作医疗基金对原桂林市新型农村合作医疗管理中心进行审计的《审计报告》(市审报[2017]17号)后,我局根据《审计报告》的相关内容于2017年8月2日下发了《桂林市社会保险事业局关于落实2017年审计报告整改措施的通知》(市社保发〔2017〕127号)。现就审计整改落实情况报告如下:

    一、审计报告指出“雁山区人民医院妇科特殊治疗、甲胎蛋白、指脉氧监测等医疗服务项目的收费标准,超出物价局规定的上限价格,多收8.89万元。上述费用通过新农合直报,多获得新农合补偿8.89万元。” 要求我局“应加强对基层定点医疗机构收费规范性的检查,加大对违规收费套取新农合基金行为的处理,并追回多支出的新农合补偿基金8.89万元。”经核实,雁山区人民医院在诊疗过程实行打包收费,容易造成重复收费和多收费。现已在2017年6月雁山区人民医院的拨付审核表中扣减8.89万元。

    二、审计报告指出“部分村卫生所(室)通过串换药品、虚购药品、不实行零加成销售的方式,套取门诊统筹资金34.55万元。其中:叠彩区大河乡新民村卫生所套取10.85万元、叠彩区大河乡上阳家村卫生所套取10.14万元、雁山区潜经村卫生所套取1万元、秀峰区甲山乡甲山村委卫生所套取12.56万元。”并要求我局“应尽快清查套取新农合基金的情况,追回村卫生所(室)套取的新农合资金,并按规定解除协议,取消其定点医疗资格。同时加强对村卫生所(室)的监管,杜绝此类问题的再次发生。”我局下发了《关于落实2017年审计报告整改措施的通知》(市社保发[2017]127号),要求叠彩区、秀峰区、雁山区社保经办机构取消以上医疗机构新农合定点医疗资格,暂停拨付未拨付的费用;同时向大河乡新民村卫生所追回资金10.85万元、大河乡上阳家村卫生室追回资金10.14万元、秀峰区甲山乡甲山村卫生所追回资金12.56万元、雁山区潜经村卫生所追回资金1万元。目前秀峰区甲山乡甲山村卫生所退回12.56万元,雁山区潜经村卫生所退回1万元,大河乡上阳家村卫生室退回2万元。大河乡新民村卫生所承认除通过卫生院采购药品外,还存在通过其他医药公司采购药品的行为,并提供采购单据;而且以零药品加成的方式为患者提供服务,不承认套取新农合门诊统筹资金,拒绝退回以上费用。目前正在通过叠彩区的卫计委和社保经办机构追回剩下的2个村卫生室的资金。

    三、审计报告指出“截止到2017年3月31日,家庭账户基金账上结余224.74万元,系统结余110.89万元,相差113.85万元(其中:雁山区相差109.67万元,叠彩区相差3.65万元,七星区相差0.41万元,秀峰区相差0.07万元,象山区相差0.05万元)。”要求我局责成“市新农合管理相关部门尽快清理家庭账户余额,正确核对每户参合家庭账户结余情况,保障参合人员的合法利益不受损失。”为此,我局要求各城区于2017年8月11日前完成家庭账户基金清理。各城区反馈意见,叠彩、秀峰、象山、七星等城区的家庭账户账上结余多余系统实际结余,主要是由于在审核过程中发现部分医疗机构的不合理费用而扣减了向医疗机构的支付费用,而非损害了参合人员的合法利益;等待有相关政策后,将这部分基金调整纳入统筹基金。雁山区的家庭账户问题是雁山区新农合并入桂林市新农合之前的历史问题,雁山区正在积极清理历史遗留的家庭账户问题,拟争取在2017年或2018底前完成家庭账户的清理工作。

   四、审计报告指出“2015年11月桂林市卫计委与平安养老保险股份有限公司签订大病保险合同,对超过大病保险起付线给予一定保险补偿,保险期限2015年1月1日至2015年12月31日。市新农合管理中心2015年4月在统筹基金中列支应由平安养老保险股份有限公司广西分公司支付的大病保险补偿款3.18万元。”为此,我局于2017年7月27日发函至平安养老桂林中心支公司。平安养老保险股份有限公司广西分公司复函,认为该公司对每一个符合大病保险理赔条件的案件均按照合同约定的保险责任进行理赔,合同中并没有约定原新农合大病救助的费用属于大病保险理赔责任范围,认为我局提出的“向我局原新农合基金返还大病保险费31781.89元。”并无执行依据。自治区审计厅的审计报告也未提及这一问题。目前正在就这一问题再次与平安养老保险股份有限公司广西分公司协调沟通。

   五、桂林市审计局的审计报告也指出“截止到2016年末,桂林市虽建立了市内异地就医结算平台,但未接入省级异地就医结算平台,未实现省内异地就医及时结算,……”,并要求市人社局“尽快建立省内异地就医结算平台,加快推进省内异地就医结算工作,实现省内异地就医即时结算。”截止到2017年8月桂林市社保局已接入跨省异地就医结算平台,并初步通过测试,不仅能实现省内异地就医即时结算,对部分持有有效社保卡的城乡居民甚至能实现跨省异地就医即时结算。

   六、审计报告指出“新农合医疗保险重复参保”。2017年7月份以后,原桂林市新农合迁入桂林市“智慧人社”系统,并和“全民参保登记”系统对比,实现参保数据集中比对,数据共享,2018年以后桂林市范围内不会再出现城镇职工和城乡居民重复参保的问题。

   七、要求“市人社、卫计等相关部门扩大医保制度覆盖面,确保困难群体应保尽保,切实报账困难群体人员权益。” 原新农合合并入桂林市“智慧人社系统后”,由各相关部门向社保经办机构提供特殊、困难人群名单,再由各社保经办机构导入系统比对,参考“全民参保登记系统”,最后社保经办机构向各相关部门返回缴费补偿人员名单,由各相关部门向社保经办机构直接转账参保补偿款,参保人员只需缴纳个人应缴纳的部分。做到应保尽保,也避免重复参保的发生。

   八、审计报告指出“截至2016年末,新农合当年统筹基金结余2972.33万元,当年统筹基金结余占当年筹集基金总额的30.90%;累计结余7168.92万元,累计结余占当年筹集基金总额的74.52%。”要求“新农合管理部门在今后制定新农合补偿办法时应按照国家政策要求,采取措施合理控制基金结余,切实提高基金使用效率。”根据自治区人社厅下发的《城乡居民基本医疗保险暂行管理办法》规定,我们执行全区统一城乡居民基本医疗保险政策;桂林市社保局在允许的范围内,支付方式改革已大幅度提高慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等5种特殊慢性病的报销比例10-20%,并提高慢性肾功能不全的肾透析患者的最高支付限额一倍以上。我局将根据城乡居民基本医保基金的运行情况,在职权允许的范围内进一步调整补偿政策,尽可能避免基本医保基金过多结余。


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